談個案概念化

[tcpcchen]

「個案概念化」這一件事情
是每位受過諮商輔導或心理治療訓練的人
都認同是重要的工作
因為對個案的處置
就是基於這一項工作來執行
只是，「個案概念化」
到底該是怎麼一回事
似乎會因為每個學派的理論架構而有差異
甚至精神分析學派所提出的 Mentalization
也是企圖來做這一項功課

只是，在臨床實務上
被理論綁死的「個案概念化」
是沒有太大的功用的
因為大多數的助人專業
所提出來的「個案概念化」內容
多半是以理論來解釋自己所獲得的資料
而不是以自己所獲得的資料作基礎
來驗證自己學派的理論
是否正確、是否適用

事實上，用一套理論
是可以解釋所有的心理動力的
因為只要強行套用
甚至說出一套歪理
都沒有人可以反駁
因為心理動力無形無相
無法以實證的方式來肯定或否定
甚至連當事人自己也多數都不知道

因此，一套理論走遍天下是沒問題的
(只要不管對當事人是否有幫助)
然而，這樣的「個案概念化」
只能交差了事
對於個案的困擾能否改善或解決
就只能聽天由命了
就算臨床上真的看到個案改善
但是，治療師真的可以確定
是自己的詮說讓個案進步嗎?

[tcpcchen]

在心理治療的範疇中
個案的進步其實是根基於
治療者對當事人的瞭解
然而這種瞭解，並不只是在
訊息資料的聽聞之後
「知道了!」，這麼簡單
而是在每一次聽聞當事人
述說著自己的人生故事的過程
逐漸地產生了相對應的感覺與理解

因為有了這種感覺與理解
才能形成對個案回應的話語
也才能說出具有同理力量的對話
而藉由治療者所表述出來的話語
個案可以感知到治療者
已經理解並感受到了自己
所經歷而卻難以形之於言語的種種
因為自己的情緒被感受與理解到了
個案才能漸漸走出自己的囚籠而逐漸進步

這樣的例子，最具體的
就是古典的沙盤治療
治療者只是看著個案每一個擺放的動作
沒有一言一語的介入
而個案居然可以逐漸改善與進步
所依靠的也就是這種感應與瞭解的力量
然而，依靠這種感應與瞭解的力量
是有困難度的，不是初學者可以操作
也不是短時間內可以學習的
而對人類的心識運作觀念
沒有正確認知的學習者來說
更難以運用這種治療力量來幫助他人

雖然如此，但這種型式的治療
並不是無法學習
也不需要鑽研很深奧的心理治療理論
而其實是可以在很生活化的會談中學習
也就是說，是可以在平時的輔導工作中
在瞭解個案的生活細節過程中
來學習這種個案概念化的能力

[tcpcchen]

接下來就以〈談生活細節〉主題中
V老師所提出的與個案母親
電話會談的例子作說明
讓初學者可以瞭解這種作法該如何進行

老師與媽媽會談的第一段內容：


老師：「那麼，○○媽媽，○○都是幾點起床的呢？」
家長：「大概是6點半。」
老師：「喔...那○○是如何起床的呢？」
家長：「當然是我們要叫他起床。(邊說邊笑)」
老師：「好不好叫呢？」
家長：「還蠻好叫的，一叫就起來，
但是有時候，又會跑回床上躺一下。」

學生母親所提供的訊息
是學生早上何時如何起床
看起來是再平常不過的了
只是這中間母親邊笑邊說的
「當然是我們要叫他起床。」這句話
就很有意思了
媽媽所認為的理所當然
勢必已經成為一種家庭互動的習慣
而且是母親不以為苦、也不擔心的習慣

媽媽把叫孩子起床視為是
母親理所當然的工作
但是這種理所當然
要持續到孩子幾歲？
等到哪一天媽媽認為孩子夠大
應該要自己負責任、自己起床的時候
這個學生是否有能力作到？

在這裡單純的一句話
會讓聽的人擔心
媽媽有沒有考慮過這一件事情？
還是認為：船到橋頭自然直
等時間到了再來擔心煩惱？

第二個會思考的事情
則是這種互動是如何形成的？
是有什麼特殊的因緣
而讓這種互動成為一種習慣？
這個部份當然還不知道
但在聽話的人心裡面已經產生了一個疑問
勢必要在後續的對話中設法澄清

第三個會思考的事情
是這個學生其實很容易喚醒
因為媽媽說他一叫就起來
如果叫一聲就可以起床的小孩
為何媽媽或者是學生本人
沒有想過使用鬧鐘？
是彼此有叫人與被叫的需求嗎？
這一點在第二個疑問澄清後
也應該可以有答案

最後一個會思考的事情
是這個孩子有時候會再賴回到床上
這裡就涉及到孩子賴床
是因為沒睡好？還是覺得沒事作無聊？
這部分是需要澄清的疑問

而在這一整段對話中
聽話的人是可以看到這一個家庭的母子
在每一天的早晨是如何開始新的一天
他們母子以一種獨特的方式互動著
孩子在每一天的開始
就給人一種不太積極、不太有責任感的感覺
好像每天要早起上學不是自己的「工作」
而媽媽也對個案採取了一種
寬鬆隨意的管教態度
這裡所感受到的的母子互動以及彼此的態度
只是一個暫時的印象
還會隨著後續的對談進行
所獲得的資料增加
這樣的印象也會持續地作修正

[tcpcchen]

接下來看老師與媽媽對話的第二段：

老師：「起床之後，○○會做些甚麼呢？」
家長：「會自己穿衣服，穿好之後，
有時候會跑回床上再躺一下。」
老師：「所以，○○早上睡不飽？
會想回床上躺一下嗎？」
家長：「應該是有睡飽，只是想回去躺一下，
我是覺得沒有關係，早餐做好再起來吃就好了。」


這一段是延續第一段的對話
因此一路聽下來就可以瞭解
學生早上被媽媽叫醒之後
有時候會在穿好衣服之後
又跑回床上躺一下
直到媽媽早餐做好，才又被叫起來吃早餐
到這裡，會談的老師對於起床這一件事情
所想到的可能性是沒睡飽
但依日常經驗來推估的話
沒睡飽的小孩其實很難一聲叫喚醒
也通常是會賴床不願意起床
或者是被叫醒後有起床氣

而媽媽在談到這件事情時
其實是邊笑邊說、一副輕鬆自在的樣子
因此可以推論叫孩子起床這件事情
並沒有引發親子之間的摩擦衝突
所以沒睡飽的可能性不高
再加上媽媽自己也認為應該不是沒睡飽
因此這一點更可以確定

如果情況是如此的話
那麼會出現的第一個想法是
學生又跑回去躺床並不是常態
那麼，是什麼因素在影響孩子的作為？
這個疑問是需要找機會澄清的
如果不是睡眠不足，那是起床後沒事做嗎？
如果是因為起床後沒事做才又躺回床上
那麼不躺回床上的那幾天
起床後到吃早餐這中間的時間
這個學生又在做什麼？

歸結來說，與媽媽的對話到這裡時
腦海中出現的影像是
每天早上媽媽在準備早餐的時候
去叫醒這個學生
但是因為早餐還沒做好
而小孩子則因為沒事做
就又跑回床上躺著直到早餐做好
（如果有事做，應該就沒有躺回床上的空閒了）
而媽媽對於孩子的這種表現也覺得無所謂
似乎媽媽也認為
小孩子每天早上該做的
就只是吃完早餐之後去上學
因此如果早餐還沒做好之前
小孩子可以沒有任何「工作」

這裡所說的「工作」
包括把自己打理好、心情準備好
或者是看看自己的功課
甚至是幫忙媽媽做早餐的一些事情
媽媽的觀念中，似乎不認為這一些事情
對一個小學生來說是需要或重要的
因此對於這一些推論
聽話的老師是必須要記在心裡
隨時找到適當的機會澄清

媽媽的對話中，還有一點讓人很在意
小孩子是在自己穿好衣服之後才又跑去躺床
所以可以知道，孩子是有做一點自己的「工作」
但也就這一點，是否還有做別的
是需要再瞭解的
而媽媽對於孩子跑回去躺床
會把準備穿到學校去的衣服弄皺
似乎也不以為意
似乎不認為孩子的服裝儀容的整齊清潔
是重要的一件事情
當然同樣的，這只是似乎的推論
仍然需要後續的資料來澄清

[tcpcchen]

接著看V老師與學生母親對話內容的第三段

老師：「那麼，是幾點開始吃早餐呢？」
家長：「大概6點50分。」
老師：「幾點要吃完才來得及上學呢？」
家長：「我們家離學校很近，就在對面而已，
所以7點20分之前出門就可以了。」
老師：「○○吃飯的速度怎麼樣呢？」
家長：「吃得很慢。」
老師：「是三餐的速度都很慢，還是只有早餐呢？」
家長：「其他兩餐都還好，早餐特別的慢，
一定都會吃超過30分鐘，有時候還要40分鐘。」

從前面的對話已經知道，學生在6：30起床
因此，起床後到吃早餐，有20分鐘左右的時間
這20分鐘是如何在運用，是有必要瞭解的
之前的文章提過詢問細節的技巧
是必須如同隱身在個案身邊觀察一般的思惟
假設問話的老師上午6：30分就在學生的家中
應該可以看到在6：50分之前
這一位學生都做了哪些事情
因此在母親回答「大概6點50分」之後
我會接著問這中間的時間學生在做什麼
如果照V老師的問法
一方面是有一點突兀
一方面則是自己在細節未澄清前
就跳脫原本對話的脈絡
這樣的習慣會讓雙方的溝通結構鬆散掉
也很容易造成自己的思緒混亂
因此除非是家長自己
主動跳開原本對話的脈絡
否則還是要依著自然的脈絡來進行比較適當

接著V老師問話的內容再看下來
家長在這一段對話中提到了
吃早餐特別慢這一件事
這也是一個重要訊息
因為字裡行間可以感覺到媽媽的在意
（家長：「吃得很慢。」）
因此接下來的對話，應該是要澄清這一點的
一頓早餐要吃30-40分鐘
應該可以有一些想法：
媽媽的早餐很豐盛是一種狀況
要不就是個案吃早餐漫不經心
或者，媽媽的早餐很難吃，難以下嚥

另外的一個可能性
則是個案將時間算得剛剛好
6：50開始吃，到7：20剛好是30分鐘
個案不想早出門到學校
就將吃早餐的時間設定成30分鐘
而不管是哪一種情況
都是接下來需要澄清的

[vivienkuo]

在跟督導以及其他專輔老師討論之後
發現自己對於在詢問"生活細節"上面
有一些不好的習慣
會影響我蒐集訊息的完整性
也會讓我對學生的印象
沒有辦法中立而客觀

第一個習慣就是會跳來跳去
沒有辦法依循著自然的時間流動
去詢問相對應的細節
現在回想起來
覺得是自己的想法和觀念還不是很清楚
以至於"像個隱身人"一樣在學生身邊觀察他
這一個觀念一直沒有建立起來
因此就會遺漏掉許多細節
也會沒有系統組織的跳來跳去
或是因為家長的回答或詢問
無法集中在同一個焦點上繼續

第二個不好的習慣就是
會被先入為主的觀念所影響
例如，上面討論的這一個個案
因為學生已經六年級了
我就會先認為案主吃飯應該是沒有問題的
因此，對於早餐吃得慢
我的假設就會只有2個
一個是早餐的量太多
另一個是學生沒有胃口
而忽略了早餐吃太慢
有可能是早餐吃得不是很專心

我發現，這種先入為主的觀念
時常出現在我與他人的對話中
時時影響著我對他人的觀察
也會影響我與他人溝通的順暢性

[tcpcchen]

再接著看第四段對話：

老師：「○○早餐都吃些甚麼呢？」
家長：「吃飯。」
老師：「吃飯？」
家長：「對，我早上都會起來煮飯，給小孩當早餐。」
老師：「吃飯都配些甚麼料裡呢？」
家長：「通常都是三菜一湯，有肉，有蛋，還有青菜。」
老師：「○○吃早餐的時候，還有誰一起吃呢？」
家長：「我們全家會一起吃。」
老師：「所以家裡還有誰呢？」
家長：「爸爸、姐姐。」
老師：「媽媽願意早上起來做早餐，真的是很不容易。」
家長：「我覺得早餐是很重要的，所以一定都會起來煮。」

這一段對話所提供的訊息
是母親對孩子(或全家人)早餐的安排
每天上午都吃飯，而且是三菜一湯的內容
應該不是現在這個年代
早餐都吃大麥克或美而美
漢堡三明治的學童所能想像
從每天的早餐都是三菜一湯的內容
可以知道母親是一個相當傳統的家庭主婦
至少在飲食上的觀念是傳統的

但是這樣一位傳統的媽媽
在看待自己的小孩的作息時
卻並不傳統
她可以允許自己的小孩在起床後
因為早餐尚未準備好
而再窩回到床上
而且是穿著準備上學的衣服躺回床上
這個部分，應該就不是
傳統年代的家長的認知

因此從這兩件事情上可以知道
這一位母親是在傳統與現代化的轉型中
選擇性的執取某些價值觀
而這樣的執取顯然只顧慮到顯而易見的面向
(沒有吃到豐富的早餐會沒有體力、營養不夠)
而忽略了更重要的人格特質
或者是自我約束能力的養成

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母親這種選擇性的價值取向
所會影響的，是對這一個孩子
在成長過程中的成就
會依自己的價值取向而有所偏頗
有可能會看重孩子的學業成績表現
而忽略了品性人格特特質上的好壞
會以看得到的成就
做為評斷孩子成功失敗的依據
也可能會讓這一個孩子
即便學校成績優良
但在其他方面的表現也落差甚大

而由於自小沒有被要求養成好的習慣
自我約束、規範能力不好
包括學業成績在內的表現
應該不至於太好
甚至承受挫折的忍受力也一樣會不好
長大後很容易就缺乏鬥志與競爭力
影響可說是相當的大

[tcpcchen]

接著看老師與媽媽對話的最後部分

老師：「媽媽剛才說○○早餐吃得慢，是每一道菜都吃得很慢嗎？」
家長：「他比較不喜歡吃肉，所以肉都吃得很慢。」
老師：「如果他吃不下，媽媽都是怎麼做的呢？」
家長：「大多數的時候，我都還是會要他全部吃完，
有時候看他真的吃不下，就叫他把青菜吃完，才能去上學，
因為早餐很重要，沒有吃飽是不行的。」
老師：「不過，很多學生早餐食慾都不是很好，
通常是如果早餐吃得量，能撐到中午，大概也就夠了。」
家長：「我覺得還好，並沒有給他太多。」
老師：「大概是多少呢？」
家長：「就一碗白飯，加上一些青菜，還有肉和蛋。」
老師：「跟午餐和晚餐的量一樣多嗎？」
家長：「沒有，晚餐吃得比較少，而且晚餐吃不完，
我覺得比較沒有關係，不會勉強他。」
老師：「我看○○體型比較瘦小，想要瞭解他吃三餐的情形。」
家長：「對，所以就覺得早餐很重要，每天都會煮給他吃，
小孩也明白早餐的重要性，最後都會慢慢的把早餐吃完。」

這個學生的早餐是三菜一湯
具體的內容從對話中知道有肉與青菜
但看不出是以何種方式烹調的
媽媽其實很清楚個案不喜歡吃肉
也會因此而影響吃早餐的速度
卻還是會希望個案可以慢慢吃完
因為媽媽認為早餐吃飽是很重要的一件事情
前面提過媽媽在有形的物質給予上
是相當傳統家長的想法
因此吃飽對身體很重要的觀念牢不可破
而忽略了個案勉強吃完早餐對心理上的影響
或者是對其營養吸收效率不好的影響
(個案的身材消瘦，媽媽是否有注意到去看醫生?
還是認為應該要加強讓個案吃更多量?)

傳統的家長，在照顧孩子的考量上
基本上是以自己的觀點出發
但都會以「為孩子著想」來包裝
這樣子的教養方式，基本上
只適合傳統的社會價值觀的傳統小孩
但目前的社會價值觀已經不傳統
因此即便在小時候是傳統觀念的小孩
在長大的過程中都會逐漸改變
會開始對從小被對待的方式產生質疑
甚至會產生自我的認同困擾

因此，從老師與家長的這幾段對話內容來看
家長只在意孩子物質供給上的足夠
而忽略了對孩子生活作息規範與要求
甚至忽略了孩子的心理需求
會使得這一位看似順從的小孩
埋下未來情緒困擾的隱憂
因此就如同V老師在「談生活細節」
這一主題中所提到的
這一位學生有價值觀的問題
在班級上造成困擾而需要輔導老師介入處理
也就不是不能理解的事情了